Глава 43.
^ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
ОТРАВЛЕНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
Отравление — это патологический процесс, развивающийся вследствие попадания в организм человека токсических доз химических веществ (в том числе лекарственных) и создающий опасность для здоровья и жизни.
Наиболее часто встречаются острые отравления алкоголем и его суррогатами, снотворными средствами, транквилизаторами, нейролептиками, наркотическими средствами, фосфорорганическими инсектицидами, средствами бытовой химии, уксусной эссенцией и другими соединениями.
Провизор, выявив факт отравления и оценив степень его тяжести, должен оказать первую доврачебную помощь.
В зависимости от степени отравления больному необходимо провести соответствующие мероприятия. При легких и нетяжелых состояниях достаточно удалить из организма вещество, вызвавшее интоксикацию. В тяжелых случаях пациент должен быть доставлен в токсикологический центр или в отделение реанимации и анестезиологии (АРО) профильного стационарного лечебного учреждения - больницы скорой медицинской помощи (БСМП) или инфекционной больницы (при пищевых отравлениях и токсикоинфекциях).
При лечении отравлений необходимо соблюдать следующие общие принципы.
^ 43.1. УДАЛЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО ВЕЩЕСТВА С МЕСТА ПОПАДАНИЯ
В ОРГАНИЗМ И ЗАДЕРЖКА ЕГО ВСАСЫВАНИЯ В КРОВЬ
Вещество, попавшее на одежду, кожу, волосы, слизистые оболочки глаз, полости рта, удаляют многократным промыванием под струей холодной воды.
Для удаления вещества, попавшего в желудок, вызывают рвоту или промывают желудок.
При возникновении рвоты у больных в бессознательном состоянии необходимо принять меры по предупреждению попадания рвотных масс в дыхательные пути (повернуть голову набок), обеспечить их проходимость.
Для задержки всасывания токсических веществ из желудка кишечника больному дают адсорбирующие средства (взвесь крахмала, активированный уголь, полифепан).
Для прекращения поступления токсических газов и летучих жидкостей, попавших в организм через легкие, следует прекратить их ингаляцию (удалить пострадавшего из отравленной атмосферы, надеть противогаз) и обеспечить поступление свежего чистого воздуха.
Если вещество было введено подкожно или внутримышечно, то для уменьшения его всасывания в кровь выше места инъекции накладывают жгут, а на область инъекции помещают пузырь со льдом.
^ 43.2. УМЕНЬШЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ВСОСАВШЕГОСЯ
ТОКСИЧЕСКОГО ВЕЩЕСТВА В КРОВИ И УДАЛЕНИЕ ЕГО ИЗ ОРГАНИЗМА
Уменьшение концентрации всосавшегося в кровь вещества достигается путем введения в организм больших количеств воды — обильное питье (до нескольких литров жидкости), внутривенного введения изотонического раствора.
Для скорейшего удаления вещества из организма используют: а) форсированный диурез — применение дезинтоксикационных плазмозаменителей, выводящих токсины из тканей в сосудистое русло (400 мл гемодеза внутривенно медленно), одновременно с водной нагрузкой (до 2 л изотонического раствора внутривенно) и затем - назначение активных мочегонных средств (20—80 мг фуросемида струйно в резинку пережатой капельницы). Методом форсированного диуреза выводятся только свободные (несвязанные с белками и липидами крови) молекулы веществ. Метод противопоказан при сердечной недостаточности, непроходимости мочевыводящих путей, отеке мозга и легких. Контроль эффективности - по объему выделяемой мочи;
б)перитонеальный диализ — промывание полости брюшины раствором кристаллоидов (раствором Рингера—Локка). Жидкость вводят через иглу или тонкий катетер в полости брюшины;
в) плазмаферез (гравитационная хирургия крови) - повторные центри
фугирования 200-400 мл крови больного с отбрасыванием плазмы (содержащей
белки, связывающие яды) и разведением форменных элементов крови плазмоза-
менителями;
г) гемодиализ и гемосорбция (искусственная почка) — прохожде
ние крови через диализатор, имеющий полупроницаемую мембрану, где за
держиваются несвязанные с белками вещества, и через колонки со специальными
сортами активированного угля или ионообменных смол, на которых вещества
адсорбируются;
д) замещение крови - сочетание кровопускания с переливанием донор
ской крови;
е) гипербарическая оксигенация — помещение больного в барока
меру с подачей кислорода под давлением. При этом происходит удаление газов
(угарный газ) и летучих веществ, обладающих большим, чем кислород, сродством
к гемоглобину при обычном давлении.
^ 43.3. УСТРАНЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ
ВСОСАВШЕГОСЯ В КРОВЬ ТОКСИЧЕСКОГО ВЕЩЕСТВА
Обезвреживание токсического вещества, попавшего в кровь и ткани, производят с помощью антидотов - лекарственных средств, применяемых для специфического лечения отравлений химическими веществами.
А) Антидоты, связывающие токсические вещества и способствующие их выведению из организма. Антидоты этой группы связывают тяжелые металлы (ртуть, висмут, медь, свинец, железо и др.), мышьяк, сердечные гликозиды в неактивные комплексы, которые хорошо растворимы в воде и быстро выводятся с мочой. К ним относятся унитиол, тетацин-кальций, пентацин, динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), пеницилламин, деферроксамин.
Б) Фармакологические антагонисты. Механизм действия этой группы антидотов — конкурентный антагонизм. Обычно они конкурентно взаимодействуют с теми же рецепторами, что и токсические вещества. Так, м-холи-ноблокаторы являются конкурентными антагонистами м-холиномиметиков и ингибиторов холинэстеразы, -адреноблокаторы — -адреномиметиков, -адреноблокаторы — -адреномиметиков.
^ 43.4. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ
При острых отравлениях, в первую очередь, проводятся мероприятия, обеспечивающие сохранение функций жизненно важных органов. Так, при угнетении дыхательного и сосуд о двигательного центров применяют аналептики (кофеин, сульфокамфокаин, бемегрид, кордиамин), искусственное дыхание. Для поддержания артериального давления используют норадреналин, мезатон. Острые нарушения сердечного ритма и проводимости купируют введением антиаритмических средств. Судорожный синдром устраняют введением диазепама, гексенала, магния сульфата.
Гл а в а 44.
^ ПЛАЗМОЗАМЕЩАЮЩИЕ И ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННЫЕ СРЕДСТВА
При больших кровопотерях (сложные операции), ожогах, отравлениях, травмах, ряде инфекционных заболеваний (холера), шоке и др. возникает необходимость переливания крови.
Однако переливание крови не всегда возможно и доступно. Высокий уровень инфицирования населения вирусами, в том числе гепатитов, стремительное распространение СПИДа и недостаточный уровень выявления инфицированности вирусом иммунодефицита человека привели к повышению риска инфицирования больных при применении донорской крови и ее компонентов в инфузион-ной терапии. При массовых поражениях населения в условиях мирного или военного времени, а также во время природных или техногенных катастроф весьма проблематично применение консервированной крови и ее компонентов.
В ряде случаев, помимо донорской крови, применяют плазмозамещающие растворы.
Плазмозамещающие растворы — это лекарственные средства, восполняющие дефицит плазмы крови или отдельных ее компонентов.
Плазмозамещающие растворы, близкие по составу к плазме крови и вводимые в больших количествах, называют инфузионными. Эти растворы способны некоторое время поддерживать жизнедеятельность организма или изолированных органов, не вызывая патологических сдвигов.
Многие заболевания и патологические состояния (отравление различными ядами, инфекционные заболевания, ожоги, острая почечная и печеночная недостаточность и др.) сопровождаются интоксикацией организма (см. гл. 43).
Дезинтоксикационные средства - это лекарственные средства, способствующие выделению токсинов из тканей в плазму крови и их выведению почками.
Отдельные дезинтоксикационные средства способны связываться с токсинами и быстро выводить их из организма. К таким соединениям относятся поливинил пирролид он и спирт поливиниловый.
Идеальный препарат для замещения плазмы и восстановления объема циркулирующей жидкости должен:
быстро возмещать потерю объема циркулирующей крови;
восстанавливать гемодинамическое равновесие;
нормализовывать микроциркуляцию;
иметь достаточно длительное время пребывания в кровеносных сосудах;
улучшать реологию (текучесть) циркулирующей крови;
обеспечивать доставку кислорода в ткани;
легко метаболизироваться, не накапливаться в тканях, легко выводиться и хорошо переноситься;
оказывать минимальное воздействие на иммунную систему.
В настоящее время нет идеального инфузионного препарата, который полностью мог бы заменить все функции форменных элементов и жидкой части крови.
Существует около 20 классификаций инфузионных растворов. Чаще всего плазмозамешаюшие растворы делят на 6 групп, согласно основным функциям крови, осуществляющим направленность их действия.
^ Классификация плазмозамещающих растворов по медицинскому назначению
Гемодинамические (волемические, противошоковые) растворы предназначены для лечения шока различного происхождения и восстановления нарушений гемодинамики, в том числе микроциркуляции, при использовании аппаратов искусственного кровообращения для разведения крови во время операций и т. д.
Дезинтоксикационные растворы, способствующие выведению токсинов при интоксикациях различной этиологии.
Регуляторы водно-солевого баланса и кислотно-щелочного баланса: солевые растворы (в том числе оральные регидратационные смеси), осмодиуретики. Растворы осуществляют коррекцию состава крови при обезвоживании, вызванном диареей, отеках мозга, токсикозах (происходит увеличение почечной гемодинамики).
Препараты для парентерального питания. Служат для обеспечения энергетических ресурсов организма, доставки питательных веществ к органам и тканям.
Переносчики кислорода, которые восстанавливают дыхательную функцию крови.
Комплексные (полифункциональные) растворы.
Последние две группы растворов в последнее время особенно активно разрабатываются.
Поскольку инфузионные растворы вводятся в организм при различных патологических состояниях в значительных объемах (литры, а иногда десятки литров — при заболевании холерой), они активно влияют на осмотический гомео-стаз. Поэтому помимо общих требований, предъявляемых к растворам для инъекций, — апирогенность, стерильность, стабильность, отсутствие механических включений - к плазмозамещающим растворам предъявляют и специфические требования. Растворы должны быть изоосмотичны, изоионичны, изогидрич-ны. Их вязкость не должна превышать вязкость плазмы крови. В зависимости от цели действия некоторые из этих требований могут быть и не реализованы.
В организме человека осмолярность составляет одну из важнейших характеристик гомеостаза, а ее регуляция - одну из главных сторон водно-электролитного обмена.
Кровь, представляющая собой сложный раствор, содержащий различные молекулы неэлектролитов (мочевина, глюкоза и др.), ионы (Na+, K+, C1", НС032_ и др.) и мицеллы (белок), имеет осмотическое давление, равное сумме осмотических давлений содержащихся в ней ингредиентов. Различные растворенные в крови вещества неодинаково осмотически активны. Основными носителями этих свойств являются электролиты и, прежде всего, ионы Na+ и О", хотя их массовая концентрация там сравнительно невелика.
Ведущую роль в поддержании осмотического гомеостаза играют ионы натрия, на долю которых приходится более 90% внеклеточных катионов. Для поддержания
нормального осмотического давления даже небольшой дефицит натрия не может быть заменен никакими другими катионами, так как такая замена выражалась бы в резком увеличении концентрации этих катионов во внеклеточной жидкости, следствием чего неизбежно явились бы грубые расстройства жизнедеятельности организма.
Осмотическое давление, обусловленное высокомолекулярными коллоидными веществами, называется онкотическим давлением. Несмотря на значительное содержание белка в плазме, его доля в создании общего осмотического давления плазмы невелика, так как молярная концентрация белков весьма низкая в силу их очень большой молекулярной массы. В связи с этим альбумины (концентрация 42 г/л) создают онкотическое давление, равное 0,6 мОсмоль, а глобулины и фибриноген, молекулярная масса которых еще выше, создают онкотическое давление 0,2 мОсмоль.
Осмолярность крови, определяемая суммарной концентрацией растворенных в ней частиц, в нормальных условиях представляет собой одну из биологических констант. Выраженная в миллиосмолях на литр, осмолярность плазмы у здоровых людей колеблется в узких пределах: 285±5 мОсм/л, осмолярность крови составляет 300+5 мОсм/л. В норме этот показатель регулируется с помощью осмо-регуляторов.
Нарушение осмотического гомеостаза крови резко проявляется у больных в условиях патологии и искусственного кровообращения. Это обусловлено не только нарушением водно-электролитного баланса вследствие исходной недостаточности кровообращения различной этиологии, патологических сдвигов внутренней среды организма под влиянием искусственного кровообращения, но и широким применением многокомпонентных инфузионных растворов различного состава и концентрации.
К осложнениям инфузионной терапии относится вливание инфузионных растворов без учета их осмолярности и значения рН. Это может привести не только к нарушению свертываемости крови, развитию тромбозов и кровотечений, но и вызвать тяжелые повреждения внутренних органов.
Гиперосмолярные состояния возникают в результате острой и хронической сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, ожогов, сепсиса, введения маннитола.
Очень часто гиперосмотические растворы используются самостоятельно или в комбинации с другими растворами. Частое их использование приводит к потенциальному риску возникновения гиперосмолярности, которая может иметь небезопасные последствия. Быстрое болюсное вливание гиперосмолярных растворов может привести организм к состоянию гиперосмолярности. Очень важно учитывать и уметь рассчитывать физиологические показатели растворов, объяснять возможные отклонения. Существуют понятия осмолярность и осмоляльность.
Осмоляльность — это осмотическая концентрация, которая определяется количеством Осмоль растворенного вещества на 1 кг растворителя (воды).
Осмолярность — это осмотическая концентрация, которая выражается количеством Осмолей растворенного вещества на 1 л раствора.
Для разбавленных растворов, к которым можно отнести и инфузионные растворы, соотношение осмоляльности и осмолярности близко к 1.
Инфузионная терапия должна проводиться под строгим контролем и своевременно в случае необходимости корректироваться. Контроль за проводимой инфузионной терапией осуществляется посредством комплексной динамической клинико-лабораторной характеристики состояния больного, направленной в пер-
вую очередь на выявление избыточной или недостаточной нагрузки жидкостью с последующим проведением соответствующей коррекции. При этом оцениваются показатели гемодинамики, водно-электролитного баланса и диуреза.
Первым из плазмозамещающих растворов применили изоосмотический раствор натрия хлорида (1831 г.) при обезвоживании организма, вызванного холерой.
Раствор натрия хлорида поддерживает жизнедеятельность некоторых органов, но при значительных кровопотерях введение больших объемов изотонического раствора натрия хлорида плохо переносится организмом вследствие изменения ионного соотношения. Возникают симптомы так называемой «солевой лихорадки» (повышение температуры тела, лихорадочное состояние). Таким образом, изоосмотичность раствора является необходимым, но не единственным требованием, которому должны отвечать плазмозамещающие растворы. Они должны содержать необходимый солевой комплекс, воссоздающий состав плазмы крови. Поэтому в состав плазмозамещающих растворов входят ионы К+, Са2+, Mg2+, Na+, С1-, S042-, Р043- идр.
Плазмозамещающие растворы должны быть изогидричны, т.е. соответствовать значению рН плазмы крови в пределах 7,36—7,47. Изогидричность — это способность сохранять постоянство концентрации водородных ионов. В процессе жизнедеятельности клеток и органов образуются кислые продукты обмена, нейтрализуемые в норме за счет буферных систем крови, таких как карбонатный, фосфатный и др. Изогидричность физиологических растворов достигают введением натрия гидрокарбоната, натрия гидрофосфата и натрия ацетата.
При применении инфузионных растворов часто возникает необходимость в длительной их циркуляции при введении в кровяное русло. С этой целью добавляют вещества, повышающие вязкость растворов, приближая ее к вязкости плазмы крови человека.
Для повышения вязкости растворов добавляют: кровь человека, продукты белкового происхождения, синтетические высокополимеры. Плазмозамещающие растворы, содержащие вещества, повышающие вязкость, используют в качестве противошоковых и дезинтоксикационных.
Из числа синтетических высокополимеров наиболее часто используют декст-ран - водорастворимый высокополимер глюкозы, который получают из свекловичного сахара путем ферментативного гидролиза, т.е. воздействием микроорганизмов, а именно -
Leuconoston mesenteroydes. При этом сахароза превращается в декстран с молекулярной массой 50 000±10 000 дальтон, из которого готовят по-лиглюкин, реополиглюкин, рондекс, реоглюман.
Плазмозамещающие растворы, содержащие белки, используют как средства для парентерального питания: раствор гидролизина, гидролизат казеина, амино-пептид, аминокровин, фибриносол, амикин, полиамин.
Основные препараты^ 1. Гемодинамические (противошоковые)
На основе среднемолекулярного декстрана - полиглюкин, рондекс, лон-гастерил 70.
На основе низкомолекулярного декстрана - реополиглюкин, лонгастерил 40, реомакродекс.
На основе желатина — желатиноль, плазможель, геможель.
Солевые растворы (кристаллоиды) — жидкость Петрова.
2.
Дезинтоксикационные
На основе низкомолекулярного поливинилпирролидона - гемодез, неоге-модез, энтеродез.
На основе низкомолекулярного поливинилового спирта — полидез.
^ 3. Регуляторы водно-солевого баланса и кислотно-основного состояния
Электролитные растворы — натрия хлорида (0,9%, 3%, 5%, 10%), Рингера, Рингера—Локка, Рингера-лактат, дисоль, трисоль, квартасоль, хлосоль, аце-соль, лактасоль, ионостерил, ионостерид Д5, раствор Дарроу.
Растворы натрия гидрокарбоната (1,4%, 3%, 4%, 7%, 8,4%).
Энтеральные препараты - ригедрол.
^ 4. Препараты для парентерального питания
Белковые гидролизаты - гидролизин, гидролизат казеина, амикин, амино-пептид, аминозол, амиген, аминон.
Смесь аминокислот — альвезин, альвезин Нео, левамин, аминофузин.
Источники энергетического обеспечения - раствор глюкозы (5%, 20%, 40%), глюкостерил.
Липидные эмульсии — липидин-2, интралипид, липофундин, венолипид, эмульсан, липофундин-С, липомайз.
^ 5. Переносчики кислорода
Растворы гемоглобина.
Эмульсии фторуглеродов на основе фтордекалина.
6. Комплексные (полифункциональные) растворы
Рецепт — это письменное обращение врача (фельдшера, акушерки) к фармацевту о приготовлении и отпуске лекарственного средства пациенту с указанием того, как этим лекарственным средством пользоваться. Термин «рецепт» происходит от латинского слова
recipere (взять). Рецепт является юридическим документом и выписывается в соответствии с правилами, которые установлены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 328 от 23.08.99 «О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями». Данный приказ утверждает:
Инструкцию о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них.
Формы рецептурных бланков.
Перечень лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету в аптечных учреждениях/ организациях, предприятиях оптовой торговли лекарственными средствами, лечебно-профилактических учреждениях.
Порядок отпуска лекарственных средств в аптечных учреждениях/ организациях.
Инструкцию о порядке хранения рецептурных бланков.
Форму бланка листка, подтверждающего получение в аптечном учреждении/организации лекарственных средств на льготных условиях «Карта льготного отпуска лекарственных средств».
^ Порядок выписывания рецептов на лекарственные средства и оформления рецептурных бланков Рецепты на лекарственные средства выписываются при наличии соответствующих показаний. Рецепт выписывает врач амбулаторно-поликлинического учреждения (поликлиники) гражданам, обратившимся за медицинской помощью, а также в случаях необходимости продолжить лечение после выписки больного из стационара.
Запрещается выписывать рецепты:
на лекарственные средства, не разрешенные к применению МЗ России;
при отсутствии медицинских показаний;
на лекарственные средства, используемые только в лечебно-профилактических учреждениях (в стационаре) - диэтиловый эфир, этилхлорид, фентанил, про-панидид, галотан, кетамин и др.;
на наркотические средства и психотропные вещества списка II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации:
для больных наркоманией,
частнопрактикующими врачами.
Рецепт может выписать лечащий врач, в том числе частнопрактикующий, врач-специалист (офтальмолог, уролог, нарколог, психиатр и т.д.). На рецептурных бланках частнопрактикующих врачей в верхнем углу типографским способом или штампом должен быть указан их адрес, номер лицензии, дата ее выдачи, срок действия и наименование организации, выдавшей ее.
В ряде случаев рецепты на лекарственные средства за своей подписью и с указанием своего медицинского звания выписывают специалисты со средним медицинским образованием (фельдшеры, акушерки).
Рецепты должны выписываться на бланках, отпечатанных типографским способом по формам, утвержденным МЗ РФ с указанием возраста пациента, порядка оплаты лекарственного средства и характера входящих в него ингредиентов. Приказ МЗ РФ утверждает 3 формы рецептурных бланков :
1.№ 148-1/у-88
2. № 107-у
3. Специальный рецептурный бланк на наркотическое лекарственное средство.
Бланки рецепта формы № 148-1/у-88 предназначены для выписывания и от
пуска лекарственных средств:
Входящих в перечень психотропных веществ списка III (список III - это Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации),
Сильнодействующих и ядовитых веществ (эти вещества утверждаются Постоянным комитетом по контролю наркотиков), препаратов: апоморфина гидрохлорида, атропина сульфата, гоматропина гидробромида, дикаина, серебра нитрата, пахикарпина гидройодида, анаболических стероидов, а также отпускаемых бесплатно или с 50% скидкой со стоимости.
Все остальные лекарственные средства, в том числе списков А и Б, а также содержащие этиловый спирт выписываются на бланках формы N 107-у
^ Бланк рецепта формы № 148-1/у-88 оформляется следующим образом:В верхней части рецептурного бланка типографским способом печатается код лечебно-профилактического учреждения или ставится его штамп. Рецепт для льготного и бесплатного отпуска лекарственных средств выписывается в 2 экземплярах (под копирку), за полную стоимость - в одном экземпляре. Рецепт выписывается на латинском языке, разборчиво, четко, чернилами или шариковой ручкой, исправления не допускаются. На одном бланке разрешается выписывать только одно наименование лекарственного средства. Допускаются только принятые правилами сокращения обозначений. Твердые и сыпучие вещества выписываются в граммах (0,001; 0,5; 1,0), жидкие - в миллилитрах, граммах или каплях. Способ применения обозначается на русском или русском и национальном языке больного. Обязательно указывается доза, частота, время приема и его длительность (курс лечения), для ряда лекарственных средств приводится время их употребления относительно приема пищи (до, во время, после еды). Запрещается
в сигнатуре ограничиваться общими указаниями: «Внутреннее», «Известно» и т.д. При выписывании льготного рецепта форма оплаты подчеркивается, ненужное зачеркивается, полностью указываются ФИО больного, его возраст, адрес или номер медицинской карты амбулаторного больного. Указывается полностью ФИО врача, подпись врача должна быть заверена его личной печатью. Рецепты, выписанные на бланках формы № 148-1/у-88, дополнительно заверяются печатью лечебно-профилактического учреждения «Для рецептов».
^ Бланк рецепта формы № 107-у оформляется сходным образом: На одном рецептурном бланке разрешается выписывать не более 3 простых и не более 2 лекарственных средств списков А и Б, за исключением препаратов, выписываемых на бланке № 148-1/у-88. Этиловый спирт выписывается на отдельном рецептурном бланке и заверяется дополнительно печатью лечебно-профилактического учреждения «Для рецептов». Указывается ФИО больного, его возраст, ФИО врача; подпись врача должна быть заверена его личной печатью.
^ Наркотические средства и психотропные вещества списка II должны выписываться на специальных рецептурных бланках на наркотическое лекарственное средство. Это бланк розового цвета, он должен иметь штамп лечебно-профилактического учреждения, буквенную серию и номер, степень защиты. Рецепт на наркотическое средство и психотропное вещество списка II должен быть написан шариковой ручкой рукой врача, подписавшего его, и заверен его личной печатью. Кроме этого, данный рецепт подписывается главным врачом поликлиники или его заместителем, или заведующим отделением, которые несут ответственность за назначение наркотических средств и психотропных веществ, рецепт заверяется круглой печатью поликлиники. Если пропись рецепта состоит из нескольких веществ, то названия наркотических средств, психотропных, сильнодействующих и ядовитых веществ, а также веществ списка А пишутся в начале рецепта, затем все остальные ингредиенты.
При выписывании рецепта на лекарство индивидуального изготовления, содержащее наркотическое средство и другие фармакологически активные вещества в дозе, не превышающей высшую разовую дозу, и при условии, что это комбинированное лекарственное средство не включено в список II наркотических и психотропных веществ, следует использовать рецептурный бланк № 148-1/у-88. Эти рецепты должны оставаться в аптеке для предметно-количественного учета.
Если врач выписывает наркотическое средство, психотропное, ядовитое, сильнодействующее вещество, а также лекарственное средство списка А и Б в дозе, превышающей высшую разовую, он должен написать дозу этого вещества прописью и поставить восклицательный знак.
При необходимости экстренного отпуска лекарственного средства в верхней части рецептурного бланка проставляется указание «cito» (срочно) или «statim» (немедленно). Данный рецепт приготавливается в аптеке без очереди.
Рецепты на наркотические средства и психотропные вещества списка
II выписываются с учетом возможности получения по ним лекарственных средств только в течение 5 дней с момента выписывания; на содержащие психотропные вещества списка III, сильнодействующие, ядовитые вещества, лекарственные средства: апоморфина гидрохлорид, атропина сульфат, гоматропина гидробромид, дикаин, серебра нитрат, пахикарпина гидройодид (списков А и Б), анаболические гормоны - в течение 10 дней с момента выписки. Рецепты на производные барбитуровой кислоты, эфедрин, псевдоэфедрин в чистом виде и в смеси с другими лекарственными веществами для лечения больных с хроническими
заболеваниями могут выписываться на курс лечения до 1 мес, на клонидин в таблетках - до 2 мес. В этих случаях на рецептах должна быть надпись «По специальному назначению», скрепленная подписью врача и печатью лечебно-профилактического учреждения «Для рецептов».
При выписывании рецептов больным с хроническими заболеваниями на готовые лекарственные формы и лекарственные средства индивидуального изготовления, которые приготавливаются в аптеках, врачам разрешается устанавливать срок действия рецепта в пределах до одного года. Исключение составляют: лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету, обладающие анаболической активностью, отпускаемые из аптек по льготным и бесплатным рецептам и содержащие спирт лекарственные средства индивидуально-
го изготовления. При выписывании таких рецептов врач должен сделать пометку «Хроническому больному», указать срок действия рецепта и периодичность отпуска лекарственных средств из аптеки (еженедельно, ежемесячно и т.д.), заверить это указание своей подписью и личной печатью, а также печатью лечебно-профилактического учреждения «Для рецептов».
Рецепт, не отвечающий хотя бы одному их перечисленных требований или содержащий несовместимые лекарственные вещества, считается недействительным. В случае возможности уточнения у врача или другого медицинского работника, выписавшего рецепт, названия лекарственного препарата, его дозы, совместимости и других неясных вопросов работник аптеки может отпустить лекарственное средство пациенту.
Все неправильно выписанные рецепты остаются в аптеке, погашаются штампом «Рецепт недействителен», регистрируются в специальном журнале, информация о них передается руководителю соответствующего лечебно-профилактического учреждения для принятия мер дисциплинарного воздействия к работникам, нарушающим правила выписывания рецептов. Лечащий врач, в том
^ Форма бланка Министерство здравоохранения Российской Федерации Наименование (штамп) учреждения
Код учреждения по ОКУД Код учреждения по OKGJU Мед. документация. Форма № 107/у Утверждена Минздравом России 1997 г.
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский — ненужное зачеркнуть)
« » 200....г.
Ф.И.О. больного
Возраст
Ф.И.О. врача
руб. | коп. | Rp.:
руб. | коп. | Rp.:
руб. | коп. | Rp.:
1 Подпись и личная печать врача
М.П.
Рецепт действителен в течение 10 дней, 1 месяца, 2 месяцев (ненужное зачеркнуть
^ Форма специального рецептурного бланка на наркотическое лекарственное средствоРецепт на право получения лекарства, содержащего наркотическое веществоАБ № 495 272 (штамп лечебного учреждения)
200....г.
RP-:
остается в аптеке
Документ
особого
учета
Прием
1р.
История болезни №
Врач
(разборчиво)
М
Л Заполняется чернилами
Исправления не допускаются
Примечания:
Данный бланк повторяет бланк ранее утвержденного образца розового цвета на бумаге с водяными знаками.
Заполнение его допускается также шариковой ручкой.
Оформление его осуществляется в соответствии с разделами II—III Инструкции о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них.
числе частнопрактикующий, специалист со средним медицинским образованием (зубной врач, фельдшер, акушерка) несут ответственность за необоснованно и неправильно выписанный рецепт в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Обязательной составляющей материальной части рецепта (Designatio mate-riarum) является основное действующее вещество (basis), оно указывается в рецепте первым.
Adjuvans — содействующее или вспомогательное вещество усиливает действие основного вещества или снижает его побочные (нежелательные) эффекты.
Corrigens (корригирующее вещество) исправляет и маскирует вкус и запах основных веществ, когда они имеют неприятный вкус или запах. Corrigens чаще всего используется при изготовлении лекарственных форм для детей, чтобы облегчить для них процедуру приема лекарства.
Constituens — вещества, придающие лекарственным средствам определенную форму, они используются при изготовлении большинства лекарственных форм.
Особые требования предъявляются к разделу Signatura. В нем врач обязан ко-
ротко и четко указать способ применения препарата, дозу, время и число приемов, продолжительность курса лечения. Для лекарственных средств, назначаемых внутрь, следует подчеркнуть, как препарат назначается по отношению к приему пищи..
Названия лекарственных веществ в рецепте пишутся на латинском языке. Слово Recipe требует винительного падежа. Однако в большинстве случаев после Rp.: названия приводятся в родительном падеже. Это связано со способом прочтения рецепта. Например, Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,1 - Возьми 100 мг ацетилсалициловой кислоты (в винительном падеже 100 мг). Каждое последующее название пишется одно под другим, с новой строки, первыми указываются названия ядовитых и наркотических средств, затем остальных веществ. Имена собственные лекарственных средств пишутся с заглавной буквы (например, Natrii chloridum,
^ Составные части рецепта 1. Inscriptio (надпись, заглавие)
— штамп лечебного учреждения ,
а) дата выписки рецепта
— число, месяц, год
б) nomen aegroti
- фамилия, инициалы больного;
его возраст
в) nomen medici
— фамилия, инициалы врача, его адрес.
2. Praepositio s. invocatio
— обращение - Recipe (Rp.) - возьми.
3. Designatio materiarum
s. ordinatio
— перечисление входящих в рецепт
лекарственных средств; эта часть
рецепта состоит:
a) remedia cardinale s.basis
— основное действующее вещество;
6) remedia adjuvantia s. adjuvans
- содействующие или вспомогательные
лекарственные средства;
в) remedia corrigentia s. corrigens
— вещества, исправляющие вкус, запах
и другие неприятные свойства лекар-
ственных средств, иначе говоря мас-
кирующие их;
r) remedia constituentia
s. constituens
— вещества, придающие лекарству оп-
ределенную форму; для твердых ле-
карственных форм их называют также
excipiens или vehiculum, а для жид-
ких - menstrum.
4. Praescriptio s. subscriptio
- предписание врача фармацевту о при-
готовлении лекарственной формы и
отпуске ее в определенном количестве.
5. Signatura
— предписание врача больному о спосо-
бе приема лекарства (количество, ча-
стота приема, время и длительность
приема, связь с приемом пищи и т.д.).
6. Nomen medici
— подпись врача, его личная печать.
herba Leonuri), так же как и слова, начинающие строки в рецепте. Доза или количество лекарственного средства указывается в правой стороне рецептурного бланка рядом или под названием выписанного вещества и выражается для жидких веществ в миллилитрах, или каплях. Число капель обозначается в рецепте римскими цифрами, например, Solutionis Adrenalini hydrochloridi 0,1% gtts. (guttas) V. Для остальных веществ доза указывается в граммах и долях грамма.
При выписывании рецептов используют сокращения, которые регламентируются приказом о правилах выписывания рецептов. Допускаются сокращения при написании названий лекарственных веществ и указаний для фармацевта.
Пропись рецепта может быть сокращенной и развернутой. В сокращенной прописи приводится название лекарственной формы, название лекарственного вещества, его концентрация и общее количество. При написании развернутой прописи перечисляются все входящие в нее ингредиенты, их количества, затем дается предписание фармацевту о приготовлении соответствующей лекарственной формы. В современной врачебной практике в связи с большим разнообразием готовых лекарственных форм чаще используют сокращенные прописи.
^ ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ Твердые лекарственные формыТаблетки — твердая дозированная лекарственная форма, получаемая прессованием лекарственных веществ, смеси лекарственных и вспомогательных веществ или формованием специальных масс и предназначенная в основном для назначения внутрь или сублингвально.
^ Примеры выписывания рецептов: Выписать 10 таблеток ацетилсали- Rp.: Tabulettam Acidi acetylsalicylici 0,5
циловой кислоты (Acidum acetylsali- D.t.d. N.10
cylicum) no 500 мг для приема внутрь S. Принимать внутрь по 1 таблет-
по 1 таблетке 3 раза в день после еды. ке 3 раза в день после еды.
Выписать 50 таблеток «Никошпан» Rp.: Tabulettas «Nicospanum» N. 50
(«Nicospanum») для приема внутрь по D.S. Принимать внутрь по 1 таб-
1 таблетке 3 раза в день после еды. летке 3 раза в день после еды.
Драже - твердая дозированная лекарственная форма для внутреннего применения, получаемая путем многократного наслаивания лекарственных и вспомогательных веществ на сахарные гранулы (крупинки).
^ Пример выписывания рецепта: Выписать 50 драже хлорпромазина Rp.: Dragee Chlorpromazini 0,1
(Chlorpromazinum) по 100 мг для при- D.t.d. N. 50
ема внутрь по 1 драже 3 раза в день S. Принимать внутрь по 1 драже
после еды. 3 раза в день после еды.
Порошки - твердая лекарственная форма для внутреннего и наружного применения, состоящая из одного или нескольких измельченных веществ и обладающая свойством сыпучести.
Капсулы - дозированная лекарственная форма, состоящая из лекарственного средства, заключенного в оболочку.
^ Примеры выписывания рецептов: Выписать 20 г мельчайшего по-
Rp.
: Streptocidi subtilissimi 20,0
рошка стрептоцида (Streptocidum) для
D.S. Наносить на раневую повер
нанесения на раневую поверхность
хность кожи.
кожи.
Выписать порошок, состоящий из
Rp.
: Zinci oxydi
цинка окиси (Zinci oxydum) и талька
Talciaa 10,0
(Talcum) по 10 г в качестве присыпки
M.f. pulvis subtilissimus.
пораженных участков кожи 2 раза в
D.S. Присыпать пораженные уча-
день.
стки кожи 2 раза в день.
Выписать 30 г магния окиси (Mag-
Rp.
: Magnesii oxydi 30,0
nesii oxydum) для приема внутрь по
D.S. Принимать внутрь по
1/* 1/4 чайной ложки через 1 час после
чайной ложки через 1 час
еды в виде взвеси в 1/3 стакана теп-
после еды в виде взвеси i
лой воды.
1/3 стакана теплой воды.
Выписать 10 порошков в вощаной
Rp.
: Analgini 0,5
бумаге по 500 мг анальгина (Analgi-
D.t.d. N. 10 in charta cerata
num) для приема внутрь по 1 порош-
S. Принимать внутрь по 1 порош-
ку при головной боли.
ку при головной боли.
Выписать 30 желатиновых капсул
Rp.
: Oxacillini-natrii 0,25
с оксациллин-натрием (Oxacillinum-
D.t.d. N. 30 in capsulis gelatinosis
natrium) no 250 мг для приема внутрь
S. Принимать внутрь по 1 капсу
по 1 капсуле 4 раза в день за 2 часа
ле 4 раза в день за 2 часа до еды
до еды.
Выписать 30 порошков аскорбино-
Rp.: Acidi ascorbinici 0,05
вой кислоты (Acidum ascorbicum) no
Sacchari 0,3
50 мг для приема внутрь по 1 порош-
M.f. pulvis
ку 3 раза в день.
D.t.d. N. 30
S. Принимать внутрь по 1 по рошку 3 раза в день.
Выписать 10 порошков, содержа-
Rp.: Analgini
щих по 200 мг анальгина (Analginum)
Paracetamoli aa 0,2
и парацетамола (Paracetamolum) для
M.f. pulvis
приема внутрь по 1 порошку при го-
D.t.d. N. 10
ловной боли.
S. Принимать внутрь по 1 порошку при головной боли.
^ Мягкие лекарственные формыМази — мягкие лекарственные формы, имеющие вязкую консистенцию и назначаемые для наружного применения.
^ Примеры выписывания рецептов: Выписать 10 г мази, содержащей
Rp.
: Unguenti Oxolini 0,25% - 10,0
0,25% оксолина (Oxolinum) для на-
D.S. Наносить на слизистую обо-
несения на слизистую оболочку носа
лочку носа 2 раза в день.
2 раза в день.
Выписать 10 г мази, содержащей
Rp.
: Mentholi 0,1
0,1 г ментола (Mentholum) и 0,2 г про-
Protargoli 0,2
таргола (Protargolum) для нанесения
Vaselini ad 10,0
на слизистую оболочку носа.
M.f. unguentum
D.S. Наносить на слизистую оболочку носа.
